重病原體流行期間呼吸道感染臨床診治專家共識

自2023年以來，先後出現了多種呼吸道病原體的流行，各年齡層均易感，尤其是兒童、老年人和免疫功能低下者等高危險群疾病負擔重。 為促進我國多重病原體流行期間呼吸道感染的規範診治，國家感染性疾病臨床醫學研究中心、傳染病重症診治全國重點實驗室組織感染病科、呼吸科、兒科、醫學檢驗、醫院感染控制及護理等多 學科專家，討論並形成《多重病原體流行期間呼吸道感染臨床診治專家共識》。 本共識包含呼吸道感染的流行病學、病原學特徵、臨床特徵、病原學檢測、診斷、治療、護理及預防，旨在提高臨床醫師對呼吸道感染的診治能力，為降低呼吸道傳染病危害提供科學支持 。

自2023年以來，我國先後出現甲型流行性感冒（以下簡稱甲流）、肺炎支原體感染、呼吸道合胞病毒感染等呼吸道感染病的流行，哨點醫院報告的新型冠狀病毒（以下簡稱新冠病毒）以外 呼吸道感染病患者數較往年增加。 今年流行水準增加的原因是多方面的：一是流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒、腺病毒及肺炎支原體等都是冬春季常見的呼吸道感染病原體，其流行本身存在 大小流行的周期性［ 1 , 2 ］ ；二是我國在新冠病毒流行期間，採取的疫情防治政策也有效地抑制了其他呼吸道感染病。 美國、歐洲和加拿大等國均報告2020至2021年新冠病毒流行期間，流感等上呼吸道傳染病的活動度均明顯低於新冠前同期的歷史水準 ［ 3 ］ 。 我國經歷了近3年的呼吸道感染病低流行水平，人群抗體水平發生“退潮”，呼吸道感染病易感人數顯著增加，造成今年多種呼吸道感染病的高流行趨勢 ［ 4 ］ 。 以上因素，使多種呼吸道疾病交織疊加風險增加。 依托國家感染性疾病臨床醫學研究中心、傳染病重症診治全國重點實驗室，匯聚感染病科、呼吸科、兒科、醫學檢驗、醫院感染控制及護理等多學科專家，形成《多重病原體流行期間呼吸道感染 臨床診治專家共識》，旨在促進規範診治、精準施策，為降低呼吸道傳染病危害提供科學支持。

3.1.1 流感

發燒是最常見的症狀，體溫可達39°C以上；多伴隨肌肉疼痛，關節疼痛和頭痛；感疲勞。 可伴隨乾咳或咳痰，局部可有咽痛，伴隨鼻塞、流涕及打噴嚏；噁心和嘔吐少見。

3.1.2 新冠病毒感染

Omicron株流行以來主要為無症狀或輕症為主，出現臨床表現的患者常有發燒、咳嗽、喉嚨痛、疲倦及肌肉痛等，部分患者出現味覺、嗅覺異常或喪失。 高齡、免疫功能低下族群有呼吸困難等重症表現。

3.1.3 呼吸道合胞病毒感染

好發於兒童，最常見的症狀包括鼻塞、流涕、咳嗽及咽痛等，持續時間一般為7~10 d。 也可引起下呼吸道感染，如微支氣管炎和肺炎，嚴重時可能導致呼吸衰竭。 少數患者可出現腹瀉、皮疹及結膜炎等。

3.1.4 支原體感染

多見乾咳，痰量較少，黏稠。 發燒多在38 ℃以上，可伴隨頭痛、疲倦及食慾不振等全身不適。 患者可有鼻塞、流涕、喉嚨痛及胸痛等症狀，病程相對較長；少數患者持續高熱，病情進展可有呼吸困難、胸痛及咯血，伴有肺內肺外併發症，出現頭痛、心悸及 腰痛等各系統損傷表現。

3.1.5 其他感染

腺病毒多見於兒童或免疫缺陷族群，常導致肺段肺葉的實變，出現持續高熱，呼吸急促甚至呼吸窘迫；合併肺外表現，如結膜炎、心肌炎、中毒性腦炎及肝功能受損不 少見。 冠狀病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒是健康人群常見的上呼吸道定植微生物，致病性感染多發生於老幼體弱、免疫功能低下人群，多表現為咳嗽、咽痛及流涕等上呼吸道 感染症狀，少數患者可涉及肺部導致病毒性肺炎。

3.1.6 混合感染

多見於免疫功能低下族群，如器官移植、血液系統疾病、慢性腎臟病、接受免疫抑制治療者等。 基於分子生物學等檢測技術所獲得的多重病原體結果，需結合臨床進行綜合判斷，明確主要致病原，排除呼吸道定植/污染微生物。

推薦意見1：建議門診關注咳嗽、咽痛、鼻塞及流涕等上呼吸道症狀，同時關注頭痛、心悸、腰痛、腹瀉及嗅味覺異常等對併發症有提示意義的症狀。

3.2 影像學表現

感染僅涉及上呼吸道時肺部影像表現正常，涉及下呼吸道時患者可出現持續高熱（如持續3 d體溫>39 ℃）、咳血、胸痛等表現。 接受免疫抑制治療、高齡、合併多種潛在疾病者是發生下呼吸道感染的高風險族群。

不同病毒感染涉及肺部表現相似，病毒性肺炎通常表現為磨玻璃滲出影，可為局限性或瀰漫性，其形態為斑塊或大片狀，可合併小葉間隔增厚和支氣管血管束增 粗、模糊。 病灶嚴重者可見肺泡實變影像，後期可出現纖維化改變，表現為肺部外圍為主的條索、蜂窩狀高密度影，以新冠病毒感染相對多見。 腺病毒性肺炎可顯示類似細菌性肺炎的支氣管肺炎徵象，肺葉或節段性實變比例相對較高 ［ 14 ］ 。 支原體肺炎在影像學上的特徵是兩肺分佈不對稱的斑狀浸潤影，呈現為散在的小葉中心性或週邊性磨玻璃影或實變影，從肺門向肺外周分佈較為多見。 此外，肺門淋巴結增大也是支原體肺炎的常見表現之一。

推薦意見2：持續3 d體溫>39 ℃、咳血、胸痛患者，以及治療效果不佳者，接受免疫抑制治療、高齡及合併多種基礎疾病等高危險群需完善肺部CT檢查。

3.3 肺外併發症

肺外併發症種類繁多，具體表現和嚴重程度有個體差異。 常見肺外併發症包括以下類型。

3.3.1 中耳炎

中耳炎通常因上呼吸道感染涉及耳咽管導致分泌物引流不良，是兒童常見的呼吸道感染併發症之一。

3.3.2 心肌炎

病毒感染時少數患者可涉及心肌，出現胸悶、心悸、胸痛等症狀，導致心律不整、心衰竭。 心肌酵素譜、肌鈣蛋白是發現心肌炎的敏感指標，可用來檢驗是否合併心肌炎。

3.3.3 腦炎

一種罕見但嚴重的併發症，通常由病毒感染引起，可涉及腦幹，危及生命。 合併頭痛、意識改變時完善頭顱影像、腦電圖、腰穿等檢查。

3.3.4 胃腸炎

通常由病毒侵犯胃腸道引起，可出現噁心嘔吐、腹瀉等症狀。

3.3.5 Reyes綜合症

Reyes症候群是一種以急性腦病變合併肝脂肪變性為特徵的肝臟神經系統併發症，此病主要見於兒童，在急性呼吸道感染應用阿斯匹靈等水楊酸鹽類解熱鎮痛藥物後出現，表現為 噁心嘔吐，繼而出現嗜睡、昏迷及驚厥等神經系統症狀。

3.3.6 皮疹

新冠病毒感染引起的皮疹形態多樣，如麻疹樣皮疹、蕁麻疹及水皰等。 肺炎黴漿菌感染可出現多發性風團樣伴隨搔癢、斑丘疹，極少數患者也可能出現多形性紅斑。 常用藥物，如水楊酸鹽類解熱鎮痛藥，青黴素、頭孢菌素等抗菌藥物也可引起藥疹。 此外，麻疹病毒、皰疹病毒等可引起病毒性皮疹，須仔細辨識。 出現皮疹等呼吸系統以外臨床表現時建議相關學科會診。

推薦意見3：合併胸悶、心悸等症狀建議檢查心肌酵素光譜、肌鈣蛋白及心電圖等；合併頭痛、意識改變時建議頭顱影像學、腦電圖、腰穿等檢查；出現皮疹等呼吸系統以外臨床 表現時建議相關學科會診。

4 病原學檢測

4.1 標本採集

從發燒伴隨呼吸道綜合症就診患者中，早期正確識別呼吸道傳染病患者是實現呼吸道傳染病防治 「早發現、早報告、早隔離、早期治療」的關鍵。 常用的檢體類型包括：鼻咽/口咽拭子、痰液、支氣管肺泡灌洗液、血液、胸水及滲出物等。

4.2 常見呼吸道病原體檢測技術

4.2.1 培養及分離

從呼吸道檢體可分離、培養獲得病毒、細菌及支原體等微生物。

4.2.2 核酸檢測

反轉錄聚合酶鏈反應（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）是目前最常用的病毒核酸檢測方法，其他還包括多重PCR、等溫擴增技術、病原體高通量定序技術及數位PCR技術 等。 核酸檢測具有快速，敏感度和特異度高的優點，臨床上廣泛應用。 宏基因組二代定序（metagenomics next generation sequencing，mNGS）為困難、重症、新發及突發疾病的病原體診斷提供了新技術，具有廣譜、快速的優點，對發現未知或少見病原體感染具有優勢。

4.2.3 血清學檢測

抗原檢測：以膠體金或免疫螢光法檢測呼吸道檢體中的病原體抗原。 此法耗時短，操作簡便，適合自我檢測或門診快速檢測，但敏感度低於核酸檢測，可能出現假陰性。

抗體檢測：檢測血清中病原體特異性IgM和IgG抗體濃度。 IgM通常在感染後2週左右轉陽，陽性常提示近期感染；動態檢測IgG抗體水平，恢復期較急性期升高4倍或以上具有回顧性診斷意義。

推薦意見4：核酸檢測具有快速，敏感度和特異度高的優點，臨床上廣泛應用；膠體金抗原檢測耗時短，操作簡便，適合自我檢測或門診快速檢測；病原體IgM、IgG檢查疾病早期有 假陰性可能，近期IgM轉陽或4倍以上IgG升高是病原學診斷的有效補充。

5 輔助檢查

流感、新冠病毒等病毒性感染發病早期週邊血白血球總數正常或減少，可見淋巴球數減少，部分患者可出現肝酵素、肌肉酵素、乳酸脫氫酶及鐵蛋白增高。 部分患者C-反應蛋白（CRP）及紅血球沉降速率升高，降鈣素原濃度一般正常。 重型、危重型病例可見D-二聚體及細胞激素升高。

支原體感染時，週邊血白血球總數一般正常或輕度升高，多在發病3～4 d後嗜中性球佔比、CRP、乳酸脫氫酶、D-二聚體、鐵蛋白，以及一些 細胞激素不同程度升高。

混合細菌感染時可表現為白血球升高，CRP、降鈣素原升高。

血液常規、CRP、降鈣素原是判斷患者發炎程度及是否合併細菌感染的重要指標，D-二聚體可協助評估肺動脈栓塞風險。 重症患者，有多種基礎疾病、老年及兒童等特殊族群完善上述檢查有利於病情評估。 動態監測週邊血球因子、免疫細胞亞群有利於評估全身性發炎狀態，可作為疾病嚴重程度的依據。

推薦意見5：重症患者，有多種基礎疾病、老年及兒童等特殊族群建議完善血液常規、CRP、降鈣素原及D-二聚體等檢查以便於評估病情。

6 診斷

診斷原則：根據症狀、流行病學史、病原學或血清學檢查綜合判斷。 診斷標準需同時具備以下兩點：

1. 具有呼吸道感染的相關臨床表現；

2. 有以下一種或以上與臨床表現相符的病原學、血清學檢查結果：

（1）病原體核酸檢測陽性；

（2）病原體抗原檢測陽性；

（3）病原體分離、培養陽性；

（4）恢復期病原體特異性IgM陽性，或IgG抗體水準較急性期升高4倍或以上。

病原學是感染性疾病診斷最重要的依據，在多重病原體流行期間，應根據當地流行情況制定相應的病原學檢查範圍。 在疾病流行高發生期，對於症狀典型、流行病學依據充分的患者，可依臨床診斷採取治療，療效不佳者建議完善病原學檢查。 對於常規檢查未獲得病原學結果的重症患者、多例聚集且臨床表現相近病例可行mNGS，以排查少見病原體及新突發傳染病可能。

建議意見6：病史採集需包括流行病學史，如疑似患者或確診患者接觸史、所在工作單位或學校是否有聚集性發病等。

推薦意見7：病原學檢查的選擇依據當地近期流行情況而定，一般需包括近期流行的主要病原；對於常規檢查未獲得病原學結果的重症患者、多例聚集且臨床表現相近病例建議行mNGS， 以排查少見病原體及新突發傳染病可能。

建議意見8：對於症狀典型、流行病學依據充分的患者，可依臨床診斷採取治療，療效不佳者建議完善病原學檢查。

7 重症患者識別

對於新冠病毒、甲流感染等可參考已有診療方案與專家共識 ［ 15 , 16 ］ 。 其他呼吸道感染可參考嚴重急性呼吸道感染評分標準、CURB-65、SOFA/qSOFA評分等 ［ 17 , 18 ］ 。 CURB-65包括意識障礙、血中尿素氮、呼吸頻率、收縮壓及年齡等指標，SOFA評分包括氧氣和指數、平均動脈壓、血小板計數、膽紅素、肌酸酐以及意識狀態。 qSOFA中包括收縮壓、呼吸頻率和意識改變。 CURB-65≥2分，SOFA評分≥2分提示病情較重，需住院治療。

建議意見9：如條件允許，建議門診採集體溫、心率、呼吸、血壓及指氧飽和度，為病情評估提供客觀生理指標。

建議意見10：CURB-65≥2分，SOFA評分≥2分及臨床評估為重症的病人建議住院治療。

8 治療

8.1 一般治療

一般治療包括休息、合理飲食及多飲水，以及解熱鎮痛、止咳、祛痰等症狀治療。 對體溫≥38.5 ℃或體溫升高後患者不適感明顯，考慮給予退燒藥。 對乙醯氨基酚和布洛芬是具有較好安全性的兒童退燒藥物，對乙醯氨基酚可用於2月齡以上兒童和孕婦退熱，用法：成人為口服每次300～600 mg，每日劑量不 超過2 g